| ADHESION CPBT SAINT-LEU | 2004-2005 | |||||||||||||||
| PELOTE BASQUE |
|
|||||||||||||||
| Nom: | Licence 2004 : | oui | non | |||||||||||||
| Pr้nom: | Si oui , Nฐ : | |||||||||||||||
| Date de Naissance: | ||||||||||||||||
| Adresse: | ||||||||||||||||
| Tel Dom: | ||||||||||||||||
| Tel Trav: | ||||||||||||||||
| Tel Por: | ||||||||||||||||
| E-mail: | Licence | Cotisation | Total | |||||||||||||
| Adulte | 32,00 | 94,00 | 126,00 | |||||||||||||
| Couple | 64,00 | 169,20 | 233,20 | |||||||||||||
| Ecole de Pelote Basque / Cotisation | Etudiant | 32,00 | 47,00 | 79,00 | ||||||||||||
| Licence - Cotisation | Tenue | Total | Lyc้en | 32,00 | 47,00 | 79,00 | ||||||||||
| Poussin | 30,00 | - | 30,00 | Chomeur | 32,00 | 47,00 | 79,00 | |||||||||
| Benjamin | 30,00 | - | 30,00 | |||||||||||||
| Minime | 35,00 | - | 35,00 | Licenci้ d'un autre club | ||||||||||||
| Cadet | 40,00 | - | 40,00 | Club : | ||||||||||||
| Junior | 40,00 | - | 40,00 | Nฐ: | ||||||||||||
| R้gl้ la somme de : | Le | |||||||||||||||
| En Cheque: | Nb de Cheques | SIGNATURE : | ||||||||||||||
| En Espece: | ||||||||||||||||
